Laringofaringeal Reflü (Lfr)

Laringofaringeal reflü (LFR) toplumun yaklaşık %30 unda görülen ve ses kısıklığı, boğazda yabancı cisim hissi ve ağrı, kronik öksürük üzere şikâyetlere neden olan yaygın bir hastalıktır. Astımlıların ve uyku apnesi olanların büyük çoğunluğunda LFR görülmektedir. Gastroösefagial reflü (GÖR) kusma ya da zorlanma olmadan mide içeriğinin geri ösefagusa (yemek borusu) kaçmasıdır. Laringofaringeal reflü ise mide içeriğinin yemek borusunun üst kısmını da geçerek larinks ve farinkse (gırtlak ve yutak) kaçmasıdır. Olağanda günde 50 GÖR atağında ösefagusda hasar oluşurken deneysel olarak haftada 3 LFR atağı gırtlak ve yutakta hasar oluşturur. GÖR genelde yemeklerden sonra ve gece yatarken olurken LFR daha çok gündüz ve ayakta olur. Temelinde LFR’ deki ana sorun yutağa yükselen asidik içeriğin yutakla daha fazla teması ve bu bölgede yaptığı tahrişe ve bozukluklar oluşturmasıdır.

Neden Reflü Olur?
Olağanda yutak ile yemek borusunun birleştiği yerde ve yemek borusu ile midenin birleştiği yerde, bu bölgelerdeki kas yapılarının ve birleşme açılarının özelliğinden ötürü kapakçık sistemleri vardır. Bu kapakçık sistemleri sayesinde mide içeriğinin yemek borusu ve daha da üstte yutak, boğaz ve ağza kaçması önlenir. Birebir vakitte tükürük salgısı, mukus salgıları ve yemek borusundaki kasların kasılmasıyla oluşan hareketler ile bu bölge daima temizlenir. Tükürük salgısında bulunan ve ayrıyeten mukozadan salınan bikarbonat da asidi nötralize ederek hasarı önler. Mide içeriğinde bulunan asit yanında pepsin, safra tuzları, pankreas enzimleri de yemek borusu, boğaz ve ağzı örten mukoza denen örtüye hasar verir. Bu sistemlerde bozukluk yapan durumlarda reflü ve ona bağlı hasarlar oluşur. Bu durumlar;

1. Yağlı besinler, Çikolata, Nane, Alkol, Sigara, Mide fıtığı, İlaçlar (antikolinerjikler, kalsiyum blokerleri, nitritler, diazepam, teofilin gibi), Hormonlar (sekretin, kolesistokinin, glukagon, VİP gibi) alt kapakçık basıncında azalma yaparak reflüye neden olabilir.
2. Yemek borusunun hareket bozuklukları üzere yemek borusuna kaçan asidin temizlenmesindeki yetersizlikler,
3. Tükürük ve mukus üretiminde azalması yemek borusunun mukoza direncini azaltarak hasarı artırabilir.
4. Üst kapakçık sisteminde işlevinde bozulma ve krikofaringeal kas tonusunda azalma reflü nedenidir.
5. Mide çıkışında darlık, sigara, alkol ve kusurlu beslenme alışkanlıkları mide boşalmasında gecikmeye yola açarak,
6. Obezite, sıkı giysiler, gebelik üzere durumlarda karın içi basıncında artış nedeniyle mide içeriğinin üst kaçmasına yola açar.
7. Stres, sigara, alkol, kimi ilaçlar mideden asit ve pepsin salınımını arttırarak reflüye bağlı doku hasarını arttırır.

LFR hangi hastalıklarla bağlantılıdır?
LFR birçok hastalığın oluşumunda direkt ya da kolaylaştırıcı bir faktör olarak suçlanmaktadır. Bunların en kıymetlileri;

Üst teneffüs yollarında oluşturduğu tahribat ile ilgili hastalıklar:

• Kronik öksürük
• Kronik larenjit
• Kronik farenjit
• Gırtlak kanseri
• Obstruktif uyku apne sendromu (uykuda teneffüs durması hastalığı)
• Orta kulak iltihabı
• Kronik sinüzit
• Ağızda ülserler ve aftlar
• Diş çürükleri
• Ses bozuklukları ve işlevsel ses hastalıkları ( kas tansiyon disfonilerinin %70 i)
• Larinksin kontakt ülser ve granülomları
• Laringospazm
• Laringeal stenoz
• Laringomalazi
• Subglottik stenoz

Alt teneffüs yollarında oluşturduğu tahribat ile ilgili hastalıklar:

• Astım alevlenmeleri
• Tekrar eden pnemoni atakları (zature) (solunum yollarına asit ve mide içeriğinin kaçışı)
• Ani bebek ölümü
• Bronşektazi

LFR hastalarında görülen şikâyetler nelerdir?
Hastaların yaklaşık %20 sinde rastgele bir şikâyet olmadan LFR olabilmektedir. Birebir vakitte LFR hastalarında görülen şikayetlerin birden fazla bu hastalığa spesifik olmayıp öteki hastalıklarda da görülebilmektedir. Bu nedenle hakikat teşhisin konabilmesi için kesinlikle kulak burun boğaz tabiplerince detaylı inceleme yapılması gerekir. LFR hastalığında en sık görülen semptomlar sırasıyla;

• Ses kısıklığı, seste kabalaşma, çatallanma, yorgunluk, tiz sesleri çıkarmada zorluk
• Boğazda yabancı cisim hissi (Globus farengeus) ve boğazın sık temizlenme ihtiyacı
• Boğazda çok balgam ve geniz akıntısı
• Kronik öksürük
• Yutma güçlüğü
• Burun ve genizde tıkanıklık
• Ağız kokusu
• Göğüs kemiğinin ardında ağrı, yanma
• Mide asidinin ağza gelmesi, ağza acı su gelmesi (Regürjitasyon)

LFR teşhisi nasıl konur?
Teşhiste en kıymetli basamak hastanın şikâyetlerinin dikkatlice dinlenmesi ve LFR olabileceğinin düşünülmesidir. Teşhiste bugün için en geçerli sistemler;

– Transnazal fiberoptik endoskopik muayene: Bu muayene, yaklaşık 3 mm çaplı, ucunda ışık ve kamera bulunan, ucu istediğimiz tarafa hakikat çevrilerek boğaz ve gırtlağın çabucak hemen her alanını direkt görebilmeyi sağlayan endoskoplarla yapılır. Bu endoskoplar gastroskopide kullanılan endoskoplardan çok çok daha ince olup birçok vakit rastgele bir lokal anestezi gerektirmeden yapılabilmektedir. Bu muayene ile LFR hastalarında görülen birçok bulgu (pseudosulkus, ventriküler obliterasyon, eritem/hiperemi, vokal kord ödemi, yaygın larengeal ödem, posterior kommissür hipertrofisi, granülom/granülasyon, kalın endolarengeal mukus) tespit edilebilmekte ve bu bulgularla %95 doğrulukta teşhis konulabilmektedir.

– Videolaringoskopi: Bu muayene sisteminde ucunda ışık ve kamera bulunan bir endoskopla ağız içinden farenks, larenks ve yemek borusunun başlangıç kısmı ayrıntılı olarak görülebilmekte ve imgeler kaydedilebilmektedir.

– 24 saatlik çift problu pH monitorizasyonu: Burundan sokulan bir tüple yemek borusu ve farenksdeki asit (pH) 24 saat boyunca takip edilerek reflü varlığı tespit edilir. En sağlam teşhis tekniklerinden biri olmasına karşın gerek değerli oluşu, gerekse her hasta tarafından tolere edilememesinden ötürü çok sık kullanılamamaktadır.

– Reflü tedavisi: Reflü tedavisi ile semptom ve bulgulardaki güzelleşmede en kıymetli teşhis sistemlerinden biridir.

Son yıllarda LFR tanısı için “Larengeal duysal test” ve “Multikanallı intraluminal impedans testi” testleri geliştirilmiş lakin şimdi rutin kullanıma girmemiştir.
Baryumlu ösefagogram, ösefagoskopi üzere sistemler ise LFR den fazla GÖR ve buna bağlı olarak yemek borusunun alt kısmında gelişebilecek hastalıklar (baret ösefajit, yemek borusu kanseri) için kullanılmaktadır.

LFR nasıl tedavi edilir?
Tedavide 3 seçenek vardır.

1. Diyet, beslenme alışkanlıkları ve hayat usulünün düzenlenmesi:

• Sigara, alkol, çikolata, yağlı besinler, kızartmalar, kuruyemiş, nane, karbonat, çok fazla çay ve kahve den uzak durma
• Kola, gazoz, maden suyu üzere gazlı ve asitli içeceklerden uzak durma
• Sık sık fakat az az beslenme
• Sık sık su içerek boğaz ve yemek borusunu temizlemek
• En geç yatmadan 3 saat öncesine kadar yemek yeme
• Başın gövdeden daha üstte olacak formda yatmak, tercihan yan yatmak
• Kilo vermek
• Dar pantolon, kemer yahut etek giymemek
• Stresle mücadele
• Aktif ve sportif bir yaşam

1. İlaç tedavisi:

Günümüzde bunun için en çok proton pompa inhibitörleri (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol vs) denen ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar mideden asit salınımını pürüzler ve pepsin aktivitesini azaltırlar. Genelde günde 1-2 defa ve 4-6 ay müddet ile kullanılan bu ilaçlar tedaviye karşılığa ve muayene bulgularına nazaran dozu ve müddeti artırılabilmektedir. Hastaların %80 inin teklifler ve ilaç tedavisinden yarar gördükleri bilinmektedir.

1. Cerrahi tedavi:

İlaç tedavisine karşılık vermeyen Mide fıtığı, Subglottik stenoz, Laringospazm, Denetim edilemeyen astım, displazi gelişen hastalarda ameliyat uygulanabilmektedir